Oznaczenie świadczeniodawcy

 

 

KARTA WYWIADU ZDROWOTNEGO UCZNIA

Klauzula informacyjna

Działając na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. z 2019 r. poz. 1078) informuję, że uczniowie są objęci profilaktyczną opieką zdrowotną w środowisku nauczania i wychowania w ramach świadczeń gwarantowanych wynikających z mocy ustawy z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej obejmujących: [1]

1. wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych u ucznia odbywającego roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne lub klasy I oraz w klasie III, V, VII szkoły podstawowej, w klasie I oraz ostatniej szkoły ponadpodstawowej, a także kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki czynnej nad uczniami z problemem zdrowotnym;
2. opiekę nad uczniami przewlekle chorymi i z niepełnosprawnością, w tym realizacja świadczeń pielęgniarskich oraz wyłącznie na podstawie zlecenia lekarskiego i w porozumieniu z lekarzem rodzinnym, na którego liście świadczeniobiorców znajduje się uczeń, zabiegów i procedur leczniczych koniecznych do wykonania u ucznia w trakcie pobytu w szkole;
3. udzielaniu pomocy przedlekarskiej w nagłych wypadkach, zachorowaniach lub zatruciach u uczniów;
4. udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej;
5. prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej metodą nadzorowanego szczotkowania zębów preparatem fluorkowym u uczniów klas I – VI szkół podstawowych oraz edukacji w zakresie zdrowia jamy ustnej;
6. doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole.

 

Wyrażenie sprzeciwu wobec objęcia profilaktyczną opieką zdrowotną wymaga formy pisemnej (zgodnie z art. 7 ust. 3 ustawy). Druk do pobrania u wychowawcy lub pielęgniarki szkolnej. W tej sytuacji proszę nie wypełniać obecnego druku.

Jednocześnie informuję, że pozyskane dane dotyczące stanu zdrowia ucznia są objęte tajemnicą medyczną. Ponadto dane osobowe przetwarzane są zgodnie z RODO,[2] w zakresie niezbędnym do realizacji świadczeń zdrowotnych.

Jeśli rodzice/opiekunowie nie zgłaszają sprzeciwu na objęcie dziecka opieką, proszę o wypełnienie i przekazanie pielęgniarce / higienistce szkolnej przez wychowawcę Karty Wywiadu Zdrowotnego Ucznia. Dane uzyskane z wywiadu posłużą do realizacji wyżej wymienionych świadczeń.

 

Data, podpis i pieczątka pielęgniarki / higienistki szkolnej: ………………………………………………………………………………………

 

Dane osobowe dziecka

Imię i nazwisko ucznia: …………………………………………………………………………………………                  data urodzenia: …………………………………

Nazwa i adres przychodni lekarza POZ, do której zadeklarowany jest uczeń: …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane dotyczące stanu zdrowia dziecka

Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to proszę o zaznaczenie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. C Czy dziecko jest uczulone na leki?
2. Nie
3. Tak, proszę wymienić na jakie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej?

Nie

Tak, jakiej? ……………………………………………………………………………  z jakiego powodu: ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

Czy u dziecka występują przeciwwskazania do uczestnictwa w zajęciach w-f lub wysiłku fizycznego?

Nie

Tak, proszę podać jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?

            Nie                   

Tak, z jakiego powodu ……………………………………………………………… stopień niepełnosprawności: ………………………………………

 

Czy był wykonany bilans 6 – latka?

        Tak.

            Proszę dostarczyć do szkoły kartę bilansową po wybraniu z przychodni do której zapisane jest dziecko.

       Nie.

        Bilans będzie przygotowany w najbliższym możliwym czasie w szkole. Otrzymacie Państwo kartę bilansową, z którą należy udać    się do lekarza rodzinnego do którego zapisane jest dziecko, następnie należy zwrócić uzupełnioną kartę do szkoły.

Dane kontaktowe

1. Rodzice lub opiekunowie …………………………………………………………          telefon: ……………………………………

• Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………                telefon: …………………………………

 

Data i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych dziecka: …………………………………………………………………………………..

 

Wyrażenie zgody na objęcie opieką dotyczy tylko uczniów chorych przewlekle i lub z orzeczeniem o niepełnosprawności.

Jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub choruje przewlekle proszę podpisać zgodę na objęcie opieką.

Tak. Wyrażam zgodę na objęcie dziecka przewlekle chorego lub niepełnosprawnego opieką pielęgniarki szkolnej

………………………………………………………………….. (podpis rodzica/opiekuna)

 

 

Wywiad przygotowany w oparciu o wytyczne Pracowni Medycyny Szkolnej, w Zakładzie Zdrowia Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

 

Dotyczy uczniów klas I-VI

W trosce o zdrowie jamy ustnej dziecka  w szkole prowadzone będą zabiegi, których celem jest przeciwdziałanie próchnicy zębów. Państwa dziecko,uczęszczające do szkoły w klasach od I do VI w ramach programu profilaktycznego, objęte będzie nadzorowanym szczotkowaniem uzębienia środkami fluorkowymi 6-krotnie w ciągu roku, w odstępach 6-tygodniowych przez okres 6 lat nauki w szkole podstawowej. Profilaktykę prowadzi się w oparciu o wyniki corocznego badania wody z wodociągów na obecność fluorków, który na terenie naszego zamieszkania jest na poziomie poniżej 1mg/ml co wskazuje na konieczność prowadzenia zabiegów flluoryzacji.

       Ze swojej strony zapewniamy rzetelną i fachową opiekę oraz nieodpłatne dostarczenie preparatów fluorkowych.

       O terminach zabiegów uczniowie zostaną poinformowania poprzez dziennik elektroniczny oraz wywieszenie informacji na tablicy ogłoszeń w szkole.

       Spodziewamy się, że nasze starania o zdrowie jamy ustnej uczniów zostaną przez Państwa poparte wyrażeniem poniższej zgody na uczestniczenie dziecka w programie profilaktycznym.

    

Tak. Wyrażam zgodę :

 

 ………………………………………………………(podpis)

 

Nie. Nie wyrażam zgody:

………………………………………………………..(podpis)

Pielęgniarka szkolna