Pielęgniarka szkolna
KARTA WYWIADU ZDROWOTNEGO UCZNIA
Oznaczenie świadczeniodawcy
KARTA WYWIADU ZDROWOTNEGO UCZNIA
Klauzula informacyjna
Działając na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. z 2019 r. poz. 1078) informuję, że uczniowie są objęci profilaktyczną opieką zdrowotną w środowisku nauczania i wychowania w ramach świadczeń gwarantowanych wynikających z mocy ustawy z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej obejmujących: [1]
- wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych u ucznia odbywającego roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne lub klasy I oraz w klasie III, V, VII szkoły podstawowej, w klasie I oraz ostatniej szkoły ponadpodstawowej, a także kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki czynnej nad uczniami z problemem zdrowotnym;
- opiekę nad uczniami przewlekle chorymi i z niepełnosprawnością, w tym realizacja świadczeń pielęgniarskich oraz wyłącznie na podstawie zlecenia lekarskiego i w porozumieniu z lekarzem rodzinnym, na którego liście świadczeniobiorców znajduje się uczeń, zabiegów i procedur leczniczych koniecznych do wykonania u ucznia w trakcie pobytu w szkole;
- udzielaniu pomocy przedlekarskiej w nagłych wypadkach, zachorowaniach lub zatruciach u uczniów;
- udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej;
- prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej metodą nadzorowanego szczotkowania zębów preparatem fluorkowym u uczniów klas I – VI szkół podstawowych oraz edukacji w zakresie zdrowia jamy ustnej;
- doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole.
Wyrażenie sprzeciwu wobec objęcia profilaktyczną opieką zdrowotną wymaga formy pisemnej (zgodnie z art. 7 ust. 3 ustawy). Druk do pobrania u wychowawcy lub pielęgniarki szkolnej. W tej sytuacji proszę nie wypełniać obecnego druku.
Jednocześnie informuję, że pozyskane dane dotyczące stanu zdrowia ucznia są objęte tajemnicą medyczną. Ponadto dane osobowe przetwarzane są zgodnie z RODO,[2] w zakresie niezbędnym do realizacji świadczeń zdrowotnych.
Jeśli rodzice/opiekunowie nie zgłaszają sprzeciwu na objęcie dziecka opieką, proszę o wypełnienie i przekazanie pielęgniarce / higienistce szkolnej przez wychowawcę Karty Wywiadu Zdrowotnego Ucznia. Dane uzyskane z wywiadu posłużą do realizacji wyżej wymienionych świadczeń.
Data, podpis i pieczątka pielęgniarki / higienistki szkolnej: ………………………………………………………………………………………
Dane osobowe dziecka
Imię i nazwisko ucznia: ………………………………………………………………………………………… data urodzenia: …………………………………
Nazwa i adres przychodni lekarza POZ, do której zadeklarowany jest uczeń: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane dotyczące stanu zdrowia dziecka
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to proszę o zaznaczenie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- C Czy dziecko jest uczulone na leki?
- Nie
- Tak, proszę wymienić na jakie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej?
Nie
Tak, jakiej? …………………………………………………………………………… z jakiego powodu: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy u dziecka występują przeciwwskazania do uczestnictwa w zajęciach w-f lub wysiłku fizycznego?
Nie
Tak, proszę podać jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
Nie
Tak, z jakiego powodu ……………………………………………………………… stopień niepełnosprawności: ………………………………………
Czy był wykonany bilans 6 – latka?
Tak.Proszę dostarczyć do szkoły kartę bilansową po wybraniu z przychodni do której zapisane jest dziecko.
Nie.Bilans będzie przygotowany w najbliższym możliwym czasie w szkole. Otrzymacie Państwo kartę bilansową, z którą należy udać się do lekarza rodzinnego do którego zapisane jest dziecko, następnie należy zwrócić uzupełnioną kartę do szkoły.
Dane kontaktowe
- Rodzice lub opiekunowie ………………………………………………………… telefon: ……………………………………
- Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………… telefon: …………………………………
Data i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych dziecka: …………………………………………………………………………………..
Wyrażenie zgody na objęcie opieką dotyczy tylko uczniów chorych przewlekle i lub z orzeczeniem o niepełnosprawności.
Jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub choruje przewlekle proszę podpisać zgodę na objęcie opieką.
Tak. Wyrażam zgodę na objęcie dziecka przewlekle chorego lub niepełnosprawnego opieką pielęgniarki szkolnej
………………………………………………………………….. (podpis rodzica/opiekuna)
Wywiad przygotowany w oparciu o wytyczne Pracowni Medycyny Szkolnej, w Zakładzie Zdrowia Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
Dotyczy uczniów klas I-VI
W trosce o zdrowie jamy ustnej dziecka w szkole prowadzone będą zabiegi, których celem jest przeciwdziałanie próchnicy zębów. Państwa dziecko,uczęszczające do szkoły w klasach od I do VI w ramach programu profilaktycznego, objęte będzie nadzorowanym szczotkowaniem uzębienia środkami fluorkowymi 6-krotnie w ciągu roku, w odstępach 6-tygodniowych przez okres 6 lat nauki w szkole podstawowej. Profilaktykę prowadzi się w oparciu o wyniki corocznego badania wody z wodociągów na obecność fluorków, który na terenie naszego zamieszkania jest na poziomie poniżej 1mg/ml co wskazuje na konieczność prowadzenia zabiegów flluoryzacji.
Ze swojej strony zapewniamy rzetelną i fachową opiekę oraz nieodpłatne dostarczenie preparatów fluorkowych.
O terminach zabiegów uczniowie zostaną poinformowania poprzez dziennik elektroniczny oraz wywieszenie informacji na tablicy ogłoszeń w szkole.
Spodziewamy się, że nasze starania o zdrowie jamy ustnej uczniów zostaną przez Państwa poparte wyrażeniem poniższej zgody na uczestniczenie dziecka w programie profilaktycznym.
Tak. Wyrażam zgodę :
………………………………………………………(podpis)
Nie. Nie wyrażam zgody:
………………………………………………………..(podpis)
Pielęgniarka szkolna